为了解医院小型压力蒸汽灭菌器的使用现状 ,笔者于 2010 年选择北京市 18 所不同级别医院, 对其小型压力蒸汽灭菌器的使用状况 、日常维护和灭菌质量进行了调查。现将结果报道如下 。

1 材料与方法

1 .1 调查对象 本次调查随机抽取北京市三级、二级、一级和民营医院共 18 所, 其中三级医院 5 所、二级医院 4 所、一级医院 4 所和民营医院 5 所, 涉及手术室 、口腔科 、眼科 、激光美容科和检验科等 9 个科室 ,调查对象为医院中使用的所有小型压力蒸汽灭菌器。

1 .2 一般情况调查 采用调查表的形式收集各医院使用中的小型压力蒸汽灭菌器的基本资料 ,如类型 、产地 、使用科室等, 对调查资料进行分类统计 。

1 .3 灭菌质量监测

1 .3 .1 工艺程序监测 灭菌温度使用温度验证仪(德国颐贝隆电子科技有限公司生产), 将温度探头置于灭菌器内,探头上的两个探针放置于灭菌腔内不同点 ,灭菌循环结束后取出探头 , 联机读数 ,确定灭菌周期所有时间点的温度 ,判定灭菌温度是否与设定值一致。

1 .3 .2 化学监测 采用 g ke 批量监测化学指示卡,将其放置于灭菌过程验证装置 PCD 中(长 1 .5 m ,直径 2 mm), 制备成化学 PCD 。将化学 PCD 放入灭器近柜门处 ,灭菌循环结束后取出 PCD 内的化学指示卡观察其变色情况, 根据标准色判定合格与否。

1 .3 .3 生物监测 采用美国 3M 公司生产的 1262压力蒸汽灭菌生物培养指示剂 ,用无菌操作, 取出指示管中的嗜热脂肪杆菌芽胞菌片 ,置于灭菌过程验证装置 PCD 中(长 1 .5 m ,直径 2 mm),制备成生物PCD ,同时将不含菌片的空指示管(菌片已取出 , 仅有培养液)高压灭菌备用 。监测时 ,每台灭菌器近柜门处 ,放置一支生物指示剂和一个生物 PCD 。灭菌循环结束后,取出生物指示剂 ,将其内含培养基的玻璃管捏碎后于 56 ℃培养48 h ,同时设阴 、阳性对照 ,观察变色情况 ;取出生物 PCD 中的芽胞菌片 , 置于灭菌备用的空指示管中 , 培养方法同生物指示剂 。阳性对照变黄色, 阴性对照和灭菌后的生物培养指示剂不变色 ,则灭菌合格。

1 .4 灭菌器排气的生物安全性调查 通过阅读每台压力蒸汽灭菌器的说明书和现场观察 , 了解压力蒸汽灭菌器排气口是否安装有高效滤器或其他消毒装置。

1 .5 灭菌程序的有效性 调查各科室是否针对不同灭菌对象设定灭菌程序(包括排气时间 、灭菌温度和时间等)及设定的灭菌程序是否合格,确定灭菌程序的有效性 。

1 .6 灭菌效果的监测能力 调查灭菌工作中是否使用了化学指示卡和生物指示剂 ,其使用方法、结果判定是否正确,有无使用记录等确定其监测能力 。

2 结 果

2 .1 一般情况调查结果 各级别医院不同类型及压力蒸汽灭菌器构成比见表 2 。

2 .2 工艺程序监测结果 在 64 台灭菌器中 ,实测值与设定值的差值在 0 ～ 4 ℃为合格灭菌器, 有 43台,合格率 67 .19 %;灭菌温度低于设定值的有 18台,超过设定值 4 ℃的有 3 台, 其中有一台设定值为134 ℃, 实测温度 ≥150 ℃, 与设定值严重不符。多数灭菌器在灭菌平台期 , 灭菌器内两个测试点的温度差 ≤2 ℃,但有两台灭菌器两点温差较大 ,一台温差为 6 .7 ℃,另一台温差达 9 ℃,见表 3 。

2 .3 灭菌质量监测结果 64 台灭菌器中 ,有 3 台卡式灭菌器生物指示剂监测结果为阳性, 其他 61 台均为阴性。见表 4 。

2 .4 灭菌器排气的生物安全性 调查发现, 所有灭菌器排气口均没有安装过滤装置, 直接将废水废气排入下水道。

2 .5 灭菌程序有效性与灭菌效果监测能力 调查表明 , 所有灭菌器均能根据灭菌物品的不同选择正确的灭菌程序。所有灭菌器在灭菌时均使用化学指示卡(包内 卡)、化学指 示胶 带监 测灭 菌过 程;96 .88 %的灭菌器使用生物监测, 55 台灭菌器每周一次生物监测 , 7 台灭菌器每月 1 次生物监测, 仅有 2台民营医院使用的灭菌器未进行生物监测;73 .40 %的灭菌器在灭菌完成后有详细灭菌记录 。

3 讨 论

此次调查对象涉及北京市 18 所不同级别医院、9 个不同科室使用中的小型压力蒸汽灭菌器,这些医院配备的小型压力蒸汽灭菌器主要用于口腔科和手术室 ,绝大多数为进口灭菌器 ,且以脉动真空式和卡式灭菌器为主。三级、二级医院设专人负责小型灭菌器的操作和日常维护, 且各方面管理较为规范 ;但一级医院和民营医院存在管理较为混乱的情况, 一般无专人负责, 由值班护士轮流操作。医院中使用的灭菌器多数为全自动控制程序,操作较为简单, 操作人员均能按照不同负载类型选择不同灭菌程序, 但绝大多数操作人员仅知道灭菌温度 ,而对灭菌时间并不了解 ,且对消毒灭菌知识了

解极少。

工艺过程监测发现 , 某些灭菌器实测灭菌温度低于设定值,或超出正常灭菌温度范围 ,且出现灭菌腔内两点温差较大的情况 ,表明这些灭菌器的灭菌温度监视和控制装置已不能满足需要 , 随时可能发生灭菌不合格的问题 。

裸露的生物指示剂监测显示 , 有 3 台卡式灭菌器不合格, 医院自检时也出现过生物监测不合格的情况 ,调查时该灭菌器已暂定使用 , 等待维修, 其余61 台灭菌器均合格, 说明这些灭菌器在该灭菌程序下对裸露物品的灭菌效果合格。生物 PCD 监测合格率 为 35 .93 %, 化 学 PCD 监 测 合 格 率 仅 为28 .13 %, PCD 监测不合格的灭菌器 ,对细长管腔内冷空气的排除效果不佳 , 这些灭菌器在灭菌细长管腔时存在一定风险。脉动真空式灭菌器 PCD 监测合格率相对较高 ,下排气式、卡式和手提式灭菌器的PCD 监测合格率几乎为零 ,说明并非所有灭菌器均可灭菌细长管腔类物品。

调查发现, 所有灭菌器灭菌循环中的气体 、冷凝水直接排入环境中 , 排气口处未加任何处理装置。有文献报道, 在脉动真空式压力蒸汽灭菌器抽真空阶段和下排气式压力蒸汽灭菌器的排冷空气阶段,灭菌器内微生物可形成气溶胶, 随冷空气一起从排气管道排入环境[ 1] 。某些使用过的医疗用品中可能含有大量的病原微生物 , 致使灭菌循环中的气体也可能夹带病原微生物 , 这种不进行处理直接排放的方式存在较大的安全隐患 ,特别是一些经呼吸道传播的微生物危险性更大。

调查发现各医院均进行自我化学监测和生物监测,没有能力自我生物监测的医院, 请各区 CDC 进行监测 ,且大多数医院在每次灭菌结束时都有详细的灭菌记录, 说明各医院对灭菌器的监测工作较为重视 。但由于目前国内缺少针对小型压力蒸汽灭菌器灭菌效果监测的标准, 监测工作并不规范, 某些医院甚至存在监测方法错误的情况[ 2 , 3] 。

以上这些问题的存在 , 说明医院特别是民营医院的消毒灭菌工作还需要进一步完善 。因此建议:加强操作人员消毒知识的培训;加强灭菌设备的管理;加强灭菌效果的监测 ;关注灭菌过程中排出的气体和冷凝水, 确保消毒与灭菌技术的正确使用和医疗用品的安全。